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Rubrique Urologie-Néphrologie
Si vous avez des questions par rapport à ces cours et documents, ou souhaitez y apporter des précisions, n'hésitez pas à intervenir sur les forums à ce sujet L'hémodialyse: principes de base Rédaction et validation du comité de lecture le 31 mai 2008: Candas Jeremy, IDE, EIADE
I - Rappels anatomophysiologiques: Afin de bien comprendre l'intérêt et les objectifs de l'hémodialyse, il est indispensable d'avoir assimilé ces pré-requis: Le cours de physiologie rénale et de formation de l'urine L'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique. ces rappels étant faits, passons à la suite. II - complications de l'insuffisance rénale. Si le rein permet une adaptation progressive à l'insuffisance rénale ( les néphrons restant prenant le relais et travaillant plus) au jour le jour, un certain nombre de troubles finissent par s'installer, patents au stade terminal. Ce sont les symptômes dit du "mal de Bright". Une rétention hydro sodée se manifeste par des oedèmes et participe ou installe une hypertension artérielle, menaçant un oedème pulmonaire. De plus, une acidose peut compliquer et être responsable d'une dyspnée. La carence en érythropoïétine entraîne une anémie, qui s'accompagne d'une tendance hémorragique. L'épuration extra rénale se doit d'être commencée au plus tôt. Les derniers troubles sont alors attribués à l'accumulation de toxines. L'absence de surveillance et d'épuration abouche inéluctablement sur:
La décompensation est habituellement due à un apport brutal en sel ou en potassium que l'insuffisant rénal sera incapable d'éliminer rapidement. De même, une charge aiguë en H+ (lyse cellulaire, état de choc) ne pourra être rapidement tamponnée et provoquera une acidose métabolique décompensée. III - L'hémodialyse Définition: l'hémodialyse est une technique d'épuration extra-rénale du sang, le mettant en contact avec un liquide de dialyse (le dialysat) au travers d'une membrane semi-perméable synthétique, par l'utilisation de deux phénomènes physiques, la diffusion et l'ultrafiltration. L'hémodialyse nécessite un circuit extra-corporel, un dialyseur, un générateur d'hémodialyse, un système de traitement de l'eau, et un abord vasculaire. A- le rein artificiel, ou dialyseur: Le rein artificiel est constitué d'une membrane semi-perméable disposée de telle sorte qu'elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule, et un compartiment externe dans lequel circule le dialysat en sens inverse.
Ci dessous, coupe frontale d'un hémodialyseur: vous remarquerez que ce modèle (le même que ci dessus) est consitué de milliers de capilaires délimitant le compartiment sanguin, autour desquels vient s'écouler le dialysat.
B - Processus de filtration: L'hémodialyse permet l'utilisation de deux processus:
La diffusion: Il s'agit d'un transfert passif de solutés au travers d'une membrane semi-perméable sans passage de solvant (l'eau) . Plus "clairement", il s'agit du phénomène dit de gradients de concentration: plus un soluté est concentré, plus il aura tendance à diffuser du côté où il l'est moins. La quantité de solutés traversant une membrane par diffusion (Nd) dépend pour un soluté donné de trois facteurs:
Ce qui nous donne la formule: Nd=Ko x A x CM
L'ultrafiltration: Le transfert par ultrafiltration (NUF) est un transfert simultané à travers la membrane du solvant et d'une fraction de son contenu en soluté. Il dépend lui aussi de trois facteurs:
Ce qui nous donne la formule: NUF=T x CS x Qf
C - La fistule artério-veineuse: L'hémodialyse nécessiste une voie d'abord capable de donner un débit de l'ordre de 300ml/ minute. Or, il n'y a naturellement, que des artères ou des gros vaisseaux tels les veines caves qui en sont capables. Bien que l'hémodialyse puisse se faire sur des voies d'accès centrales, nous allons étudier ici la fistule artério-veineuse. Le principe est le suivant: il s'agit d'anastomoser deux vaisseaux, une artère et une veine, soit en latéro-terminal, soit en latéro-latéral. Le débit sanguin provenant de l'artère passera ainsi en partie directement dans le réseau veineux périphérique, ce qui provoquera un gonflement de la veine, sur plusieurs semaines, permettant ainsi un accès privilégié pour les séances d'hémodialyse. Choix des vaisseaux: Le chirurgien vasculaire utilisera l'anatomie des veines du membre supérieur. Il existe quatre grandes veines superficielles utilisables: la radiale, la cubitale, la céphalique et la basilique. Il effectuera son choix d'artérialisation après consultation clinique, mais aussi, radiographie et phlébographie. Pour obtenir une fistulisation de qualité, il est indispensable que l'ensemble des soignants assurent la protection maximale à l'ensemble du réseau veineux des membres supérieurs. Aussi, il absolument éviter de réaliser des ponctions et perfusions sur ces veines, hormis celles du dos de la main. L'anesthésie se fera généralement par bloc plexique, par voie axillaire ou sous claviculaire. La réalisation se fera par anastomose sur 4 à 5cm, soit latéro-latérale, soit termino-latérale. Suites opératoires: L'infirmier(e) devra surveiller le frémissement par la palpation, le souffle et son intensité au stéthoscope, ainsi que l'absence de saignements ou d'hématome. Le membre sera étendu, jamais fléchi, et parfois surélevé. Pour en savoir plus sur la FAV et ses complications, allez consulter le cours correspondant IV - L'hémodialyse en pratique. A - le "poids sec" et la PEC du patient: Le médecin néphrologue en charge du patient aura déterminé le poids sec de celui-ci: il s'agit du poids de référence du patient, servant à calculer les différents paramètres de la séance d'hémodialyse. Il convient de réévaluer ce poids régulièrement. Lors de l'arrivée du patient, l'infirmière devra:
B - Le matériel et ses fonctions: 1 - Le générateur d'hémodialyse: Improprement appelé "dialyseur", il s'agit en fait de la machine qui effectuera la séance d'hémodialyse et fabriquera le dialysat selon divers paramètres.
Ci dessus, générateur d'hémodialyse AK-200 2 - Les lignes artérielles et veineuses: Attention: bien que l'on parle de lignes veineuse et artérielle, toutes deux prennent place dans le même vaisseau fistulisé (en général). Ne faites pas la confusion avec le sang veineux et le sang artériel physiologiquement parlant.
La ligne veineuse: c'est elle qui retourne le sang épuré du dialyseur vers le patient. Elle se compose d'un sachet de recueil, d'un piège à bulle ainsi que d'un site d'injection, le tout adapté sur une tubulure au standard Luer Lock
La ligne artérielle: C'est elle qui va du patient au dialyseur. Elle se compose d’une tubulure à embout Luerlock, que l’on vient raccorder au cathéter artériel. En continuant le long de la ligne, on retrouve une fine tubulure destinée à recevoir éventuellement une SAP d’héparinisation, et un site d’injection pour héparinisation par HBPM. Sur cette partie du circuit, on retrouve également une dérivation en T s’abouchant à un filtre, destinée à être fixé sur le capteur de pression artériel du générateur. Ensuite, une seconde ligne permet le raccord à une perfusion dite de restitution (nous décrirons plus tard), puis vient une zone plus épaisse de la tubulure destinée à être insérée dans la pompe à sang du générateur d’hémodialyse. En continuant le long de la tubulure, on retrouve une chambre d’expansion (partie la plus grosse de la tubulure), destinée à régulariser les variations de pressions sur la ligne artérielle à destination du dialyseur auquel elle se raccorde. 3 - Les cartouches Il s'agit de cartouches de bicarbonates, destinées à la formation du dialysat. Cette cartouche s'enclenche dans un dispositif spécifique sur le générateur d'hémodialyse. Comme son nom l'indique, il sert à la composition en ions bicarbonates dans le dialysat.
C - Déroulement d'une séance d'hémodialyse: L'accueil du patient étant déjà vu, passons à la suite. L'infirmière devra, de part son obligation de matériovigilance, réaliser quelques vérifications:
Avant le montage du circuit:
Montage du circuit:
Purge du compartiment dialysat:
Votre circuit est prêt, vérifié, et conforme aux prescriptions, vous pouvez alors passer au branchement de votre patient. Branchement du patient et mise en route du circuit: Calculer la perte de poids totale nécessaire au patient:
Piquer les aiguilles: d'abord la ligne artérielle: Quand le sang sera arrivé au niveau du piège à bulle, débrancher la poche de recueil (en ayant pris soin de la clamper), et relier cette ligne à la ligne veineuse de votre patient. Si prescription, réaliser les injections d'anticoagulants sur le site prévu à cet effet sur la ligne artérielle. Relever tous les paramètres sur la feuille de surveillance: Heure, TA, Pls, Débit sanguin, PA, PV, UF horaire demandée, UF réelle.... La séance se déroule alors pendant le temps imparti. restitution du circuit: A la fin de la séance, il reste environ 300ml de sang, qu'il convient de restituer au patient, car on se rappelle que celui-ci a une tendance anémique.
Démontage et désinfection du générateur:
Cette partie est maintenant terminée. Elle n'est pas exhaustive, et ne vous dispense aucunement d'une formation appropriée. Pour en savoir plus, nous vous conseillons de voir les cours suivants: Incidents-accidents en hémodialyse Mis en ligne le 22/06/04 Dernière MAJ: 10/01/08 |
Ci
contre, hémodialyseur: Vous remarquerez les quatres sorties:
deux pour le circuit sanguin, deux pour le dialysat.
Cartouche
de bicarbonate