La trachéotomie

Définition:

La trachéotomie consiste en une ouverture de la face antérieure de la trachée à la peau nécessitant le port permanent de canule. Elle est différente de la trachéostomie qui consiste en l'abouchement définitif de la trachée à la base du cou, après laryngectomie ou pharyngolaryngectomie totale et ne nécessitant pas le port de canule.

Anatomophysiologie:

Accolée à l'oesophage sur toute sa longueur, la trachée fait suite au larynx et se divise en deux bronches souches. Elle est formée d'anneaux cartilagineux de paroi postérieure souple et contractile. Sa face interne est tapissée d'une muqueuse ciliée. Le triangle de trachéotomie est limité par les muscles sterno-cléido-mastoïdiens et sous hyoïdiens.

Indications de la trachéotomie:

• Obstacle haut (inflammatoire, corps étranger, traumatisme...)
• En cas d'intubation trachéale impossible ou prolongée
• Laryngo ou pharyngolaryngectomie

Types de canules:

La taille de la canule est choisie en fonction du poids et de l'âge du patient, elle doit avoir le plus grand diamètre interne possible, un ajustement est nécessaire après quelques jours postopératoires, en raison de la diminution de l'oedème postinterventionnel.

Fig 1, canules à ballonet

La canule est en plusieurs parties: un tube externe coudé, éventuellement monté sur un ballonnet gonflable, accueille un tube interne (chemise interne), qui est lavé plusieurs fois par jours pour éviter l'obstruction par des sécrétions desséchées. Enfin, un mandrin à embout non traumatique est utilisé pour la mise en place de la canule.

Complications:

• Troubles de la déglutition , pouvant s'accompagner de fausses routes.
• Infection superficielle, périchondrite trachéale voire infection broncho pulmonaire sont fréquentes, d'où intérêt d'une antisepsie rigoureuse lors des soins de canule et d'aspiration;
• désadaptation de la canule: il faut dans ce cas rechercher une taille de canule plus adaptée au patient;
• obstruction de la canule par des sécrétions trachéales desséchées, prévenue par un nettoyage fréquent et une humidification de l'air;
• emphysème sous cutané, se manifestant par des crépitements neigeux à la pression
• hémorragie veineuse, due à l'érosion de veines ou à un lâchage de sutures
• hémorragie artérielle du canal artériel brachiocéphalique par le bec de la canule, il s'agit d'une urgence chirurgicale
• fistule trachéocutanée, cicatrice vicieuse pouvant nécessiter une reprise chirurgicale
• sténose trachéale et granulomes dus à une canule inadaptée

Soins infirmiers:

• Aérosols, la trachéotomie court-circuitant les voies aériennes, l'air n'est plus filtré ni humidifié
• Aspirations trachéales avec éducation du patient à l'auto aspiration devant un miroir
• Surveillance de l'alimentation, d'abord pâteux et ballonnet gonflé, ou par sonde gastrique
• Administration d'antibiothérapie curative ou prophylactique
• Soutien psychologique+++ du patient, ayant commencé avant l'opération: trouver de nouveau moyens de communication, puis lors de la pose de canule fenêtrée, éducation du patient à son utilisation
• Education du patient au maniement de la canule et à ses soins afférents
• Lors que la respiration "normale" est à nouveau possible, sur prescription, procéder à la décanulation; un matériel de recanulation doit être présent dans la chambre du patient qui bénéficiera d'une surveillance stricte pendant 24h; pansements de l'orifice à refaire plusieurs fois par jour, les sécrétions étant très abondantes

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